心理咨询同意书

一、咨询说明

1. 咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。咨客的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，咨客的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说，咨客是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）咨客出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）咨客的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助咨客，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去咨客的个人化信息。

2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把咨客的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3. 会谈时间长度及咨询次数由咨客和咨询师商定，双方应严格遵守。

4. 心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其它责任。对由于咨客及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。

二、咨客的权利和义务

1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2. 自愿自主：咨客有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。努力实现自我成长，为咨询负责。

3. 坚持按心理咨询设置原则接受咨询。遵守约定的咨询时间：变更预约咨询时间，需早于原预约时间六个小时前联系咨询师助理进行时间变更调整。若在原预约时间前两个小时内因咨客个人原因需变更咨询时间的，咨客则仍需按事先约定的咨费支付给咨询师。

4.若因咨询师的原因需要变更咨询时间，咨询师需早于原预约时间六个小时前联系咨客进行时间变更调整。若在原预约时间前两个小时内因咨询师个人原因需变更咨询时间的，咨询师则需无偿补增给咨客一次咨询。

三、承诺

我已经读完本《心理咨询知情同意书》，愿意与咨询师建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。